一、背景及目标
根据《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（医保发〔2025〕18号）及《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》（医保办发〔2025〕2号）要求，坚持问题导向，进一步完善按病种付费政策设计，提升医保支付规范化水平，促进改革从扩面向提质增效转变。深化医保支付方式改革，促进医疗卫生资源合理利用，保障参保人员待遇水平，推进医保基金平稳高效运行。通过本次采购，根据按病种付费特点，完善智能监管规则，结合诊疗规范、临床路径、临床知识库等加强大数据筛查分析，推动线上与线下审核相结合，重点对分解住院、高编高套、多编、转嫁费用等造成医保基金损失的行为进行审核，从而完善医保DRG付费管理体系，助力本溪市医疗保障事务服务中心（简称：中心）DRG支付改革平稳发展。
二、总体要求
病案质量是DRG付费管理的基础与核心，其规范化的病历记录能更精准支撑DRG分组与费用核算，直接关系到医保基金安全，针对DRG付费下出现的高编高套、多编、低标入院、分解住院、诊疗不足、主要诊断选择错误等情况，拟选定专业供应商对全市所有定点医疗机构的住院疑点病案数据、数据分析疑点、抽查复审等进行初审，并将审核结果录入辽宁省（本溪市）医疗保障信息平台，月审核工作量需高于DRG住院支付人次的10%。根据工作审核实际，随时接受省级DRG项目组专家专业、权威的建议和指导，提高审核的效率和质量。
三、工作原则
（一）科学先进
坚持从医保支付方式改革全局出发，制定科学、高效、准确的审核模式，既要满足基金使用管理的需要，又要满足参保人对定点医院日益增长的医疗质量要求，关注健康；利用人工智能、自然语言识别等前沿技术，准确发现在医疗活动中，危害医保基金使用安全、参保人健康等行为，科学提高管理质量。
（二）客观务实
坚持以客观医保数据为基础，以临床病案为辅，提供审核服务，既要利用先进技术对微观疑点进行审核，又要对原始临床病案进行审核，以提高定点医院的整体病案管理质量，尤其是结算清单填报上传质量，降低违规率。既要审核数量，又要审核质量。
（三）公平合理
坚持公平、公正、公开的基本原则，本项目的审核服务全过程，接受中心、定点医疗机构监督，审核结果不受任何人为因素干扰。
（四）医保主导
坚持以医保主导为前提，结合中心与基金使用管理业务现状，审核服务流程由医保与第三方公司共同制定，要符合国家按病种付费医疗保障经办管理规程。
四、服务内容
（一）供应商须在中心指导与协助下，按照医保结算数据与医保结算清单数据的关联需求和规则，由DRG付费与审核系统筛查疑点数据，供应商对筛查的疑点病案数据进行审核，包括：根据数据标准化映射需求和规则，指导和规范定点医疗机构的数据上传；对电子病案及医保数据情况进行审核分析，按国家医保版疾病诊断、手术操作编码及DRG分组方案（目前2.0版，随着版本改变按新版本执行）规范定点医院病案首页填写和上传。
（二）供应商须具备丰富的DRG付费审核经验，可根据关键检查、关键治疗以及关键资源消耗等情况结合大数据分析技术进行病例违规问题的初审。审核维度：
1.临床角度：首先，以疾病诊断为维度，校验诊断依据科学性，如：校验关键症状和体征、关键检查（系统创建关键字）；其次，校验核心治疗准确性，如核心治疗（药品、诊疗、耗材）、核心手术和操作。
2.编码角度：整理所有ICD-10和ICD-9-CM-3所有诊断与手术操作编码，校验整体病历内容与清单编码的一致性：
诊断编码与手术编码一致性；
手术编码与收费项目一致性；
同时可依据ICD-9-CM-3编码原则校验手术操作编码漏编、多编等情况。
（三）建立病案审核规范化流程。基于DRG审核规程及相关政策的调整和出台，完善对定点医院的病案审核流程，保障审核工作可以顺利高效开展。中标方需开展对定点医院的日常病案审核工作，根据规则每月筛查定点医院疑点结算数据，中心将名单下发给各相关医院，由定点医院按规定时限内提交相应的纸质病案；中标方根据系统提示对疑点病例进行审核。在审核过程中，中标方遇到瓶颈问题随时与中心复审人员、编码专家、中心稽核专家及部门负责人研究，将研究结果记录在平台，做到审核全留痕。
（四）中标方可以建立完善工作情况和突发问题报告制度。基于审核结果定期综合分析，按照级别分析、按照医院分析、按照错误类型分析等多维度立体的分析结果，形成工作总结，向中心报告，随时接受中心审查。
（五）中标方需严格按照DRG审核规程及相关要求开展审核工作，未按期完成或审核不严造成严重不良后果的，须承担相应责任，中心有权视情况解除合同。
五、实施要求
（一）合同履行期限：合同履约期一年，如中标单位服务质量优异，可续加一年服务期，如采购人认为中标单位服务质量能继续达到采购单位标准，可再续加一年服务期
（二）付款方式及条件
签订合同验收合格后按照合同规定付费。
（三）质量保证期：3年。
（四）人员要求
供应商须为本项目配备具有信息技术及医疗审核相关专业技能，且具有与本项目服务内容相适应的医疗保障审核等相关工作经验的专业人员，驻场人员不少于4人。
在本项目实施过程中，中心认为驻场人员无法有效完成该项目所要求的工作内容时，有权要求中标方更换驻场人员，中标方有义务接受。
六、安全及保密要求
（一）供应商须在本项目经办过程中，确保应用安全、数据安全，并提供运行保障和应用预案设计。
（二）供应商须严格确保从中心及定点医院所取得的任何电子和纸质数据及资料的安全，不得以直接、间接、口头或书面等任何方式提供给第三方。
七、售后要求
供应商须向本溪市医疗保障事务服务中心提供固定人员服务和技术支持。委派专业人员参加本溪市医疗保障事务服务中心的病例审核工作，审核内容包括但不限于高编高套、低标入院、分解住院、诊疗不足。在审核服务过程中，发现定点医院重大违规行为，应建立快速通道报告工作机制。
合同履行期限：合同履约期一年，如中标单位服务质量优异，可续加一年服务期，如采购人认为中标单位服务质量能继续达到采购单位标准，可再续加一年服务期
需落实的政府采购政策内容：落实对促进中小企业（含监狱企业）发展、残疾人福利性单位等相关政策
参加辽宁省政府采购活动的供应商未进入辽宁省政府采购供应商库的，请详阅辽宁政府采购网 “首页—政策法规”中公布的“政府采购供应商入库”的相关规定，及时办理入库登记手续。填写单位名称、统一社会信用代码和联系人等简要信息，由系统自动开通账号后，即可参与政府采购活动。具体规定详见《关于进一步优化辽宁省政府采购供应商入库程序的通知》（辽财采函〔2020〕198号）。
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